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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
12 RUE DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE
75006 PARIS

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Frédéric Dardel

RÉDACTEUR EN CHEF : Pierre-Yves Clausse

RÉDACTEURS : Jean-Christophe Piot, Pierre-Yves Clausse

CRÉDIT PHOTOS : Université Paris Descartes – Philip Martin – istock2018

CONTRIBUTEURS :
Par ordre d’apparition dans le magazine : Michèle Rivière, François Goffinet, Élie Azria, Arlette Streri, Sylvain Missonnier, Lydia Morlet-Haïdara, Marie Mesnil, Clémentine Lequillerier, Yves Ville, Julie Steffann, Frédéric Bizard

CONCEPTION ET RÉALISATION : Caillé associés

UNE IDÉE, UNE QUESTION ? presse@parisdescartes.fr

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Ces enfants qui naissent trop tôt

Chaque année, en France, plus de 55 000 bébés naissent avant le terme normal de la grossesse, avec un risque de subir des séquelles plus ou moins grandes selon leur degré de prématurité. Alors qu’on parvient aujourd’hui à prendre en charge des enfants de 700 grammes et parfois moins, la variété des situations qu’affrontent leurs parents et le personnel soignant pose une série de défis éthiques et médicaux qui va jusqu’à interroger l’organisation territoriale de notre système de soins. Au cœur de l’Université Paris Descartes, des chercheurs travaillent à une meilleure prise en charge des grossesses à risque d’accouchement prématuré et à un meilleur suivi de ces enfants sur la durée.

François Goffinet,
Professeur de gynécologie obstétrique à l’Université Paris Descartes et chef de service de la Maternité Port-Royal.

En matière de naissance avant terme, de quoi parle-t-on ? Pour des enfants dont les organes ne sont pas entièrement prêts à affronter la vie extra-utérine, chaque semaine, chaque jour compte et naître après six mois de grossesse n’expose pas aux mêmes risques que deux mois plus tard. “Les prématurés sont des enfants nés entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée(SA), sachant qu’une naissance intervient normalement entre 37 et 41 SA. Un enfant est considéré comme prématuré s’il nait avant 37 SA, soit avant huit mois pleins de grossesse”, explique François Goffinet, professeur de gynécologie obstétrique à l’Université Paris Descartes et chef de service de la maternité Port-Royal. Un problème sémantique réel, dans la mesure où un même terme recouvre des réalités très diverses :“la prématurité moyenne correspond à une naissance entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée, la grande prématurité touche des bébés nés entre la 28e et la 32e semaine, soit six à sept mois de grossesse. Enfin, les bébés nés avant 28 semaines, en-deçà de six mois de grossesse, sont considérés comme de très grands prématurés.” Or, si beaucoup de ces enfants vivent une existence parfaitement normale, le risque demeure et plus l’accouchement est précoce, plus il est élevé. “Le premier danger est celui d’un décès dans les heures ou les jours qui suivent. Différentes complications d’ordre cardio-respiratoire, digestif, neurologique…peuvent ensuite se produire dans les jours et semaines qui suivent, lorsque l’enfant est encore hospitalisé en réanimation néonatale. Enfin, d’autres séquelles peuvent intervenir à plus long terme”, résume le praticien. Si la plus sévère concerne la paralysie cérébrale (ou infirmité motrice cérébrale), une déficience motrice qui touche à des degrés de gravité diverse 125 000enfants en France, la liste des complications possibles englobe des pathologies d’ordre sensoriel (vue, audition), des troubles de l’attention ou du développement moteur, voire des retards de développement plus fins. “La première étude Epipage (cf. page suivante) avait montré que certains retards de développement parfois assez fins pour être difficilement détectables pouvaient être corrélés à une naissance avant terme”, relève François Goffinet : retards cognitifs, troubles d’apprentissage…

Progrès sensibles
Pour autant, le constat est unanime : ces dernières décennies, les progrès sont indéniables. Pris globalement, les enfants nés prématurément survivent davantage et sont en meilleure santé qu’il y a vingt ans, sans déficience sévère ou modérée. Une bonne nouvelle qui ne s’explique pas tant par une avancée spectaculaire dans un domaine spécifique que par la conjonction d’une multitude de facteurs, des traitements anténataux à la nutrition du nouveau-né : en cas de menace d’accouchement prématuré, l’administration de corticoïdes à la mère a fait ses preuves, en réduisant le risque de décès et d’hémorragie cérébrale chez l’enfant. Parfois associé, le sulfate de magnésium semble également réduire le risque de paralysie cérébrale. Après la naissance, un soin tout particulier est aussi accordé au lien entre les parents et l’enfant, le contact peau à peau entre eux étant fortement encouragé pour rassurer le nourrisson et réduire son stress. Placés dans une couveuse chauffée à la température du ventre de leur mère, les enfants sont maintenus dans des conditions aussi proches que possible de celles d’un utérus, que ce soit sur le plan du son ou de la lumière. “Des progrès importants ont également été faits dans le domaine de la réanimation néo-natale, souligne le professeur Goffinet. Les pédiatres ont par exemple développé des techniques d’assistance respiratoire et de ventilation moins invasives, avec des pressions moins élevées qu’auparavant. L’usage de la ventilation mécanique est beaucoup moins systématique. À Port Royal, certains bébés de 650 à 700 grammes ne sont par exemple pas intubés si cela n’est pas absolument nécessaire.”

Permettre une meilleure information des parents et
adopter une posture plus homogène sur le territoire national

Disparités territoriales et décisions partagées
Reste un paramètre fondamental : le lieu de naissance. Outre que la France affiche des résultats moins bons que ceux des pays scandinaves, du Japon ou de l’Angleterre en termes de survie des prématurés extrêmes, les disparités sont sensibles à l’intérieur même des frontières de l’Hexagone. “L’intérêt d’une étude comme Epipage 2 est aussi de mettre en évidence ces disparités, pointe François Goffinet. À l’heure actuelle, les pratiques diffèrent largement d’une équipe à l’autre : dans certaines régions, on ne prend pas en charge des enfants en dessous de 27 semaines d’aménorrhée alors que dans d’autres, à l’instar de ce qui est réalisé à Port Royal, les enfants sont pris en charge dès 24 SA.” Une perte de chance et un risque de séquelles plus ou moins importantes selon le lieu de naissance qui pousse le praticien à militer pour une harmonisation des pratiques capables de répondre à des enjeux lourds, sur le plan médical comme sur le plan éthique. Si aucune intervention n’est tentée en France sur les prématurés nés à 23 SA ou pesant moins de 500 grammes, la prise en charge d’un grand prématuré résulte au-delà de ce seuil d’une décision collégiale, si les soignants la jugent pertinente et si les parents le souhaitent. D’où l’importance de disposer d’informations fiables dans un contexte éminemment douloureux. “Pour éviter le risque d’une naissance à fort risque de handicap, certaines équipes redoutent de prendre en charge des enfants à 25 ou 26 semaines d’aménorrhée alors que la survie a augmenté et que la morbidité comme le risque de séquelles ont diminué.” Autrement dit, les chances de voir l’enfant vivre une vie normale progressent, y compris pour des grands prématurés et surtout si l’effort est porté sur une meilleure diffusion des bonnes pratiques de prise en charge. “Notre équipe de recherche travaille à réunir l’ensemble des sociétés professionnelles nationales de pédiatres, de sages-femmes, de gynéco-obstétriciens pour définir des recommandations communes, permettre une meilleure information des parents et adopter une posture plus homogène sur le territoire national.” Et améliorer encore les chances de ces bébés nés trop tôt.

Une multitude de causes

Si la moitié des naissances prématurées sont spontanées, soit en raison de contractions précoces, soit d’une rupture précoce des membranes, l’autre moitié correspond à des accouchements provoqués. Une décision médicale qui débouche le plus souvent sur une césarienne et qui est en général prise face à l’apparition d’un risque grave au cours de la grossesse, pour le fœtus ou pour sa mère. Parmi les grands facteurs identifiés, l’hypertension artérielle maternelle sévère représente environ 20% des motifs d’accouchement avant 32 semaines de grossesse. Parmi les autres causes figurent le retard de croissance intra-utérin, les infections génito-urinaires, des anomalies de l’utérus et du placenta, le diabète gestationnel ou le décollement prématuré du placenta.

REPÈRES

7% des enfants qui naissent en France chaque année sont prématurés,
soit 55 000 bébés environ.
Parmi eux, on compte 10% de grands et 5% de très grands prématurés.

Le taux de prématurité a augmenté ces dernières années : pour les enfants uniques nés vivants, il est ainsi passé de 4,5% en 1995 à 6% en 2016 (Inserm).
En 2016, la France comptait 517 maternités.
Un tiers des enfants nés avant termes sont issus de grossesses multiples.

Epipage 2 : suivre les prématurés dans la durée

Lancée sous la tutelle de l’INSERM, de l’Université Pierre et Marie Curie et de l’Université Paris Descartes, Epipage 2 (EPIdémiologie des Petits Âges GEstationnels) est une étude nationale destinée à analyser le devenir des enfants prématurés. Epipage 2 succède à Epipage 1, menée sur neuf régions en 1997.

Lancée en mars 2011 par les chercheurs de l’équipe EPOPé (Recherche en Épidémiologie Périnatale, Obstétricale et Pédiatrique), ce projet de grande envergure se fait avec la collaboration d’équipes médicales cette fois réparties dans tout l’Hexagone et suit depuis leur naissance une cohorte de 7 000 enfants prématurés nés vivants ou mort-nés avant 36 semaines d’aménorrhée. Parmi les enfants qui ont survécu à la période néo-natale, 4 200 seront suivis jusqu’à leurs 12 ans pour mieux connaître leur état de santé et leur devenir neuro-développemental, au regard des évolutions des pratiques médicales et de l’organisation des soins. Il s’agit également d’évaluer les pratiques hospitalières associées aux meilleurs résultats, pour les diffuser plus largement. L’une des originalités de l’étude est enfin d’avoir mis en place des projets complémentaires et multidisciplinaires dans le champ de l’imagerie cérébrale, des biomarqueurs, de la nutrition, des interactions mère-enfant, de la douleur et de l’éthique. À ce jour, les premières données d’Epipage 2 montrent une amélioration significative de la survie et de la survie sans morbidité néonatale sévère chez les enfants nés entre 25 et 31 semaines depuis 1997. Le pourcentage de survie est de 59% à 25 SA, 75% à 26 SA, 94% entre 27 et 31 SA et 99% entre 32 et 34 SA. Quant aux taux de sortie de néonatalogie sans pathologie néonatale grave, il est de 30% à 25 SA, 48% à 26 SA, 81% entre 27 et 31 SA et 97% de 32 à 34 SA. Avant 25 semaines de gestation, le pronostic des enfants demeure très incertain. Si l’amélioration de la survie aux âges gestationnels les plus bas est possible, ses effets sur la santé à long terme nécessitent en revanche une étude à long terme, soit tout l’objet du travail des équipes aujourd’hui engagées dans Epipage 2.

DIU MÉDECINE PÉRINATALE 

Les pathologies de la grossesse sont prises en charge dans des centres obstétrico-pédiatriques ou centres périnataux. La collaboration entre obstétriciens, néonatalogistes et anesthésistes réanimateurs est fondamentale pour optimiser cette prise en charge. Pour que cette collaboration soit efficace et interactive, chaque praticien d’une discipline a besoin d’acquérir un minimum de connaissances dans les deux autres disciplines. Ce langage minimal et cette compréhension des problèmes qui se sont posés en amont ou qui vont se poser en aval permettent d’harmoniser au mieux les conduites tenues. C’est tout le sens de cet enseignement.