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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
12 RUE DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE
75006 PARIS

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Frédéric Dardel

RÉDACTEUR EN CHEF : Pierre-Yves Clausse

RÉDACTEURS : Jean-Christophe Piot, Pierre-Yves Clausse

CRÉDIT PHOTOS : Université Paris Descartes – Philip Martin – istock2018

CONTRIBUTEURS :
Par ordre d’apparition dans le magazine : Michèle Rivière, François Goffinet, Élie Azria, Arlette Streri, Sylvain Missonnier, Lydia Morlet-Haïdara, Marie Mesnil, Clémentine Lequillerier, Yves Ville, Julie Steffann, Frédéric Bizard

CONCEPTION ET RÉALISATION : Caillé associés

UNE IDÉE, UNE QUESTION ? presse@parisdescartes.fr

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Comment donner la vie en étant en situation de précarité ?

La paupérisation est un mouvement global qui atteint nos sociétés occidentales et particulièrement les immigrés. Touchant à tous les aspects de la vie, il en est un où elle pose des problèmes aux conséquences multiples : la grossesse. Prise en charge tardive des grossesses, manque ou absence de suivi médical, difficulté à se nourrir et à se maintenir en bonne santé pour assurer le développement du fœtus dans les meilleures conditions… les difficultés rencontrées par les femmes en situation de précarité sont nombreuses et tendent toutes à fragiliser cet instant si particulier de la vie. Le professeur Élie Azria dirige des études sur les inégalités sociales de santé maternelle et périnatale depuis plusieurs années. Analyse.

Élie Azria,
Professeur à l’Université Paris Descartes et chef de service de la maternité Notre Dame de Bon Secours du Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph.

Si la précarité menace désormais de nombreuses catégories sociales et pose de nombreux problèmes dans la gestion des grossesses, il en est une où elle est particulièrement présente : celle de femmes immigrées. “En France en 2015, 22% des naissances vivantes concernaient des femmes nées à l’étranger”, déclare Élie Azria, professeur à l’Université Paris Descartes et chef de service de la maternité Notre-Dame de Bon Secours du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph. Sur l’ensemble de ces femmes, un nombre croissant d’entre elles sont en situation de précarité, voire de grande précarité. “Depuis quelques années, de multiples facteurs sociétaux ont accéléré la précarisation dans nos sociétés. Crise monétaire de 2008, flux migratoires liés à de nombreux déséquilibres géopolitiques… Tous ces facteurs font que l’on assiste à une augmentation des situations de précarité sociale chez les femmes enceintes accueillies dans les services hospitaliers”, poursuit-il.

L’étude de cohorte PreCARE
Si de nombreux travaux sur la santé périnatale ont montré que les enfants de femmes immigrées présentent un risque accru de complications (prématurité et petit poids pour l’âge gestationnel), jusqu’à récemment, peu d’études se sont penchées sur la santé maternelle de ces femmes. “Nous observons toutefois un risque accru de mort ou de morbidité maternelle sévère pour cette population, mais sans pour autant entrer dans le détail des causes de cette surmortalité maternelle, explique Élie Azria. C’est la raison pour laquelle, à l’initiative du professeur Dominique Mahieu-Caputo, nous avons mis en place l’étude de cohorte PreCARE”, ajoute-t-il. Objectif de l’étude : évaluer l’impact de la précarité maternelle dans ses différentes composantes sur le devenir obstétrico-pédiatrique et maternel et décomposer les mécanismes liant la condition précaire à un risque périnatal et maternel tendu. “Il était important pour nous de décomposer les facteurs d’exposition sociale pour mieux  comprendre les mécanismes des inégalités sociales de suivi prénatal, de santé périnatale et de santé maternelle”, explique-t-il.

On assiste à une augmentation des situations de précarité chez les femmes enceintes
accueillies dans les services hospitaliers.

Une situation préoccupante
Le décès maternel est devenu rare dans les pays riches et concerne environ 1 femme pour 10 000 naissances : en France, sur la période 2010-2012, il est de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. En France, le constat concernant la mortalité maternelle est similaire à celui des autres pays européens, avec un risque de décès maternel accru chez les femmes immigrées, en particulier celles nées en Afrique subsaharienne et celles nées dans d’autres pays. “Nous accueillons un grand nombre de femmes en situation de suivi prénatal inadéquat ou en situation de soins sous-optimaux”, déplore Élie Azria. Le suivi de grossesse est considéré comme inadéquat lorsqu’il n’est pas initié au-delà de 14 semaines d’aménorrhée et/ou que moins de 50% des consultations recommandées par rapport à l’âge gestationnel d’accouchement ont été effectuées et/ou dans lequel une échographie du premier trimestre et au moins une autre parmi celles des deuxième et troisième trimestres n’ont pas été réalisées. “Dans les cas les plus extrêmes, certaines femmes viennent accoucher sans avoir effectué le moindre examen médical”, regrette-t-il. Le suivi prénatal sous-optimal, aussi bien quantitativement que qualitativement, est associé à un risque accru de mortalité ou de morbidité sévère, tant pour la mère que pour l’enfant.

Bien souvent, les femmes en situation de précarité renoncent à consulter un médecin, faute de moyens.

Agir sur le suivi prénatal
“Tout l’enjeu de notre approche est de savoir comment agir sur ce suivi”, reprend le professeur Azria. Première étape : identifier les facteurs de complication. “Agir sur la qualité du suivi prénatal c’est, quelque part, repenser l’organisation de notre système de santé”, poursuit-il. Première piste à étudier : l’accès aux droits médicaux. Bien souvent, les femmes en situation de précarité renoncent à consulter un médecin faute de moyens. “En début de grossesse, tous les frais ne sont pas pris en charge à 100% par la sécurité sociale, ce qui constitue une barrière forte à la consultation médicale”, regrette Élie Azria. Dans les faits, le temps de latence entre la constitution d’un dossier pour ouvrir des droits à l’Aide Médicale d’État (AME) ou à la Couverture Médicale Universelle (CMU) est en général de quelques mois. Suffisamment pour mettre la vie de la mère et de l’enfant en danger. “En ce sens, nous plaidons pour que chaque grossesse ouvre automatiquement droit à la prise en charge des frais médicaux liés au suivi prénatal”, explique-t-il. Un autre problème spécifique aux pays comme la France est la difficulté qu’ont les femmes à se repérer dans un système de santé complexe et où l’accent n’est pas suffisamment mis sur la littératie en santé. En théorie, le système français permet l’accès aux soins universels mais dans les faits c’est loin d’être toujours le cas. La complexité inhérente à sa structure même pose problème. La multiplicité des acteurs et des interlocuteurs au niveau des différentes administrations rend bien souvent le parcours de soin illisible pour les femmes en situation précaire. “Surtout quand elles ne parlent pas français”, déplore Élie Azria. D’autres femmes sont quant à elles tellement en marge de la société qu’elles ne peuvent tout simplement pas entrer dans le système de soins.

En étudiant de multiples facteurs, une véritable évolution
sera possible dans la prise en charge de ces femmes.

Une approche multidisciplinaire pour un problème multifactoriel
L’approche par le seul biais de l’épidémiologie ne permet pas de saisir dans leur complexité la totalité des enjeux liés aux inégalités sociales dans le champ de la périnatalité. D’autres disciplines doivent entrer en compte pour aider à mieux cerner les problématiques rencontrées par les femmes en situation de précarité. “Notamment les migrantes, renchérit Élie Azria. Au sein de l’équipe EPOPé*, la collaboration avec des sociologues comme notamment Priscille Sauvegrain nous a beaucoup apporté.” En effet, au-delà des barrières déjà évoquées, d’autres plus difficilement identifiables semblent jouer un rôle néanmoins fondamental dans la qualité du suivi prénatal de ces femmes. La question des discriminations, conscientes, mais surtout inconscientes est centrale. Ces biais implicites vont faire qu’une femme immigrée et/ou en situation de précarité ne sera pas prise en charge exactement de la même façon qu’une femme non immigrée et en situation sociale plus favorable. “Nous avons montré par exemple que les femmes africaines qui présentaient des troubles hypertensifs en cours de grossesse ne bénéficiaient pas de mesures de dépistage de la même façon que les femmes nées en France et que cela pouvait avoir un retentissement en termes de délai sur le diagnostic et de prise en charge. Dans un travail antérieur, Priscille Sauvegrain avait également pu montrer que les femmes africaines avaient un taux d’allaitement maternel exclusif possiblement lié à un accompagnement moindre en suites de couches. Cela repose sur un préjugé selon lequel la femme africaine serait une sorte de mère idéale et qu’elle n’aurait pas besoin d’aide. Ces préjugés très ancrés culturellement ne sont bien sûr pas fondés et déterminent probablement des soins différenciés”, déplore Élie Azria. C’est en étudiant et en comprenant l’ensemble de ces facteurs qu’une véritable évolution sera possible dans la prise en charge de ces femmes. “Une meilleure compréhension de ces phénomènes permettra de limiter la magnitude de ces inégalités, voire de se prendre à rêver de les supprimer dans certains domaines”, conclut-il.

* EPOPé est une équipe de recherche mixte de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) et de l’Université Paris Descartes. Ses recherches portent sur la santé des femmes pendant la grossesse et ses suites, la santé des enfants liée au contexte de la naissance et la santé des enfants en pédiatrie courante, en France et au niveau international.

DIU PRÉCARITÉ, SANTÉ MATERNELLE ET PÉRINATALE
Ce diplôme est destiné à répondre à une demande des professionnels intervenant dans le champ de la périnatalité et amenés à prendre en charge des femmes et/ou leurs enfants en situation de précarité sociale. Il s’agit non seulement d’aborder les problématiques en lien avec la précarité maternelle et la périnatalité en confrontant les regards des professionnels de terrain (soignants, travailleurs sociaux, responsables associatifs, politiques, membres d’ONG…) à ceux des chercheurs, mais également de l’envisager via des approches issues de champs disciplinaires multiples (métiers de la santé, épidémiologie, géographie, sociologie, anthropologie, histoire, économie, sciences politiques, psychologie…).