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UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
12 RUE DE L’ÉCOLE DE MÉDECINE
75006 PARIS

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Frédéric Dardel

RÉDACTEUR EN CHEF : Pierre-Yves Clausse

RÉDACTEURS : Jean-Christophe Piot, Pierre-Yves Clausse

CRÉDIT PHOTOS : Université Paris Descartes – Philip Martin – istock2018

CONTRIBUTEURS :
Par ordre d’apparition dans le magazine : Michèle Rivière, François Goffinet, Élie Azria, Arlette Streri, Sylvain Missonnier, Lydia Morlet-Haïdara, Marie Mesnil, Clémentine Lequillerier, Yves Ville, Julie Steffann, Frédéric Bizard

CONCEPTION ET RÉALISATION : Caillé associés

UNE IDÉE, UNE QUESTION ? presse@parisdescartes.fr

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La périnatalité en question(s)

La naissance est cet instant où la vie advient au monde, où vivre et exister commencent à coïncider. Avant, il y a la vie intra-utérine, qui prépare l’embryon puis le fœtus à être en mesure de sentir, comprendre et exprimer le cadre dans lequel il évoluera quelques mois plus tard. Juste après la naissance, les premières heures du nouveau-né sont ce moment si particulier où toutes les facultés psychomotrices et cognitives connaissent un éveil fulgurant, lui permettant d’appréhender tout un univers, notre univers : celui des adultes. Ce moment particulier qui “entoure” la naissance se nomme la périnatalité. À la croisée de tous les champs d’études, il ne peut être appréhendé que de façon multidisciplinaire. Université des sciences de l’homme et de sa santé, l’Université Paris Descartes est un lieu privilégié d’enseignements, d’observations et de recherches sur la périnatalité. C’est donc en toute logique nous lui avons consacré un numéro spécial des cahiers. Nous l’ouvrons par un panorama dressant un état des lieux de la périnatalité en France.

767 000 naissances en 2017, un taux de natalité à faire pâlir l’Espagne, l’Italie ou la Hongrie… Dans une Europe vieillissante, la France fait depuis des années figure d’exception en affichant régulièrement des taux de natalité qui ont longtemps frôlé le seuil fatidique des 2,1 enfants par femme, garantissant le renouvellement des générations.  Alors l’Hexagone, un paradis pour les bébés et leurs parents ? À voir. D’après la dernière étude de l’Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) parue en janvier 2018, la France vient de connaître sa troisième année consécutive de recul du nombre de naissances, 17 000 de moins l’an dernier, comparé à 2016. Plus préoccupant : le solde naturel, qui mesure la différence entre les naissances et les décès, est descendu à son plus bas niveau depuis l’après guerre. L’exception française a-t-elle vécu ? S’agit-il d’un recul passager ? Autant de questions auxquelles les démographes seraient bien en peine de répondre seuls, tant la question de la natalité et de la périnatalité (cf. encart) englobe d’enjeux distincts et complémentaires. Grossesses, accouchements, santé de la mère et du nouveau-né, tissu hospitalier, PMA (Procréation Médicalement Assistée)… À quoi ressemble aujourd’hui la naissance d’un enfant, sa préparation et son lendemain ?

Une grande enquête en 2016
Pour répondre, il faut se tourner vers l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) qui a publié en octobre dernier les résultats d’une vaste enquête menée en mars 2016 dans l’ensemble des maternités de France (outre-mer compris) pendant une semaine. Au total, les parcours de 14 142 nouveau-nés et de 13 894 femmes ont été examinés à la loupe. Six ans après la dernière enquête équivalente, cette étude fait apparaître des évolutions sensibles, dont certaines sont la conséquence de l’évolution des modes de vie. Ainsi, l’âge moyen des mères augmente : alors que la proportion de naissances chez les femmes âgées de 35 ans et plus était de 15,9% en 2003, elle est de 21% quinze ans plus tard. Cette évolution, continue depuis plusieurs décennies, est confirmée par une étude de 2015 de l’INSEE : l’âge moyen au premier enfant est désormais de 28,5 ans, soit 4 ans et demi de plus qu’en 1974. Sur le plan sanitaire, ce report des maternités à un âge plus avancé n’est pas sans conséquences : statistiquement, il a une influence négative sur la fertilité et majore certains risques pour la mère et l’enfant : prématurité, trisomie, complications de certaines pathologies… Le taux de prématurité, par exemple, est ainsi passé de 4,5% en 1995 à 6% en 2016 chez les bébés uniques nés vivants. Quant à la proportion d’enfants de petit poids, et indépendamment de la durée de la grossesse, elle a légèrement augmenté en six ans de 10,1% à 10,8%.

Facteurs de risque : tout ne va pas bien
Plus largement, le contexte en matière de facteurs de risque et de prévention n’a pas évolué dans le bon sens. En dépit de multiples campagnes de santé publique, la consommation de tabac pendant la grossesse est ainsi restée stable de 2010 à 2016 (17%). Quant à la vaccination antigrippale des femmes enceintes, elle reste particulièrement faible (7%) alors que le risque de complications augmente sérieusement en cas de grippe. Du côté du surpoids et de l’obésité, les nouvelles sont également mauvaises : 20% des mères de métropole étaient en surpoids et près de 12% étaient obèses, contre respectivement 15% et 7% en 2003. Préoccupant, dans la mesure où l’excès de poids renforce chez les femmes le risque de pathologies graves (prééclampsie, diabète…). Pour l’enfant, l’impact se situe en termes d’anomalies de croissance in utero, voire de mortalité fœtale.

Des maternités plus grandes et mieux équipées, des femmes plus écoutées
Du côté des bonnes nouvelles, les auteurs de l’étude relèvent en revanche un meilleur suivi par les soignants des recommandations au moment de l’accouchement, ce qui se traduit par une baisse du taux d’épisiotomie, cette incision du périnée pratiquée pour éviter une déchirure plus grave. Controversée pour son caractère non consenti,  l’opération a largement reculé depuis 1998, de 55% à 20%. Autre pratique en recul (44,3% contre 57,6% en 2010), l’administration d’oxytocine, ce médicament qui permet d’accélérer les contractions parfois ralenties par la péridurale – une technique de soulagement de la douleur de plus en plus largement employée.  Pour ce qui concerne les infrastructures, le nombre de maternités – divisé par trois en quarante ans – continue de reculer au profit de structures de plus grande taille, mieux équipées. La France comptait 517 maternités en mars 2016, dont 20 outre-mer. Et si les accouchements ont le plus souvent lieu dans des structures publiques spécialisées et de grande taille, c’est aussi le gage de meilleures conditions d’accueil : la part des services qui disposent en permanence d’un obstétricien a progressé (54% en 2010, 61% en 2016). Idem pour les anesthésistes (de 75% à 81%) et les pédiatres (de 34% à 40%). Quant aux refus d’accueil par manque de place, ils sont moins fréquents qu’en 2010. Il n’y a plus qu’à faire des enfants…

Périnatalité : de quoi parle-t-on ?

Pour l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la périnatalité désigne la période entre la 28e semaine d’aménorrhée et le 8e jour qui suit la naissance. Toujours stricto sensu, elle concerne la santé et la survie du fœtus puis du nouveau-né, et donc celle de la mère. Mais le terme a vu sa définition s’élargir largement avec le temps pour englober l’ensemble des processus liés à la naissance, de la contraception aux premiers mois de la vie du nourrisson, en passant par le désir d’enfant, le diagnostic anténatal, la grossesse, l’interruption volontaire ou médicale de grossesse, l’accouchement, l’allaitement, l’impact de la naissance sur le couple…

Trois questions, un expert

Directrice des écoles de sages-femmes de l’hôpital Saint-Antoine et de Paris-Baudelocque, Michèle Rivière revient sur les profondes évolutions que connaît le métier de sage-femme.

Sages-femmes : un métier et des missions en mutation

Comment votre rôle a-t-il évolué au cours des dernières années ?
La législation qui encadre notre activité a largement évolué pour élargir progressivement le cadre de nos missions. Les sages-femmes peuvent aujourd’hui prendre en charge  tout ce qui relève de la contraception et de la gynécologie de prévention. Elles sont donc en mesure de jouer le rôle d’acteur de premier recours pour tout ce qui concerne la santé reproductive de la femme, tout au long de sa période d’activité génésique (période où l’être humain est en âge de procréer), voire légèrement au-delà en l’absence de pathologie. Faire reconnaître ce rôle central sera d’ailleurs l’un des grands enjeux de la profession au cours des prochaines années.

Quelles sont les grandes contraintes qui pèsent aujourd’hui sur votre métier ?
À l’hôpital, l’exercice de notre métier est soumis aux mêmes contraintes que celles des autres professionnels de santé, notamment en matière de temps et d’organisation. Or, ce moment qu’est la naissance implique beaucoup de soins d’ordre relationnel qui ne sont pas valorisés sur le plan économique, à la différence des soins techniques. Le temps que passe une sage-femme à rassurer une maman sur ses compétences en matière d’allaitement n’est pas codifié et ne rapporte rien, alors qu’il est essentiel et que le retour au domicile est de plus en plus précoce. C’est d’autant plus regrettable qu’avec l’évolution de l’environnement sociétal et familial, les jeunes mères se trouvent probablement plus souvent isolées qu’il y a 50 ans.

Quel est aujourd’hui le profil des 345 étudiantes qui étudient dans les deux écoles que vous dirigez ?
La réforme de la PACES (Première Année Commune d’Études en Santé) a eu comme conséquence d’augmenter le nombre d’étudiantes – les jeunes filles forment toujours l’écrasante majorité des promotions – qui s’orientent dès le début de leurs études vers un cursus de maïeutique. C’est d’ailleurs un atout au regard des grands enjeux qui attendent la profession dans les années à venir : l’intégration pleine et entière de ces formations encore très largement hospitalières au sein de l’université. L’hôpital est avant tout un lieu de soin et les sages-femmes doivent pouvoir se former et mener des travaux de recherche dans le cadre universitaire.

DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME

La sage-femme assure le suivi des grossesses normales jusqu’à l’accouchement ainsi que l’accompagnement psychologique de la future mère. Les études durent cinq années : la première année des études de santé (PACES) et quatre années en école de sages-femmes. L’admission dans les écoles de sages-femmes est subordonnée au classement en rang utile à l’issue des épreuves du concours de première année. Les étudiants de Paris Descartes choisissent leur affectation selon leur rang de classement soit à l’école de sages-femmes Baudelocque (Paris 14e) rattachée à la faculté de médecine Paris Descartes, soit à l’école de l’hôpital Foch à Suresnes (92) rattachée à l’UFR médicale de l’université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines.